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La législation et le DEA

12 JUIN 2006. — Autorisant l’utilisation des défibrillateurs automatiques « externes »

21 AVRIL 2007. — Arrêté royal fixant les normes de sécurité et les autres normes applicables au défibrillateur externe automatique utilisé dans le cadre d’une réanimation

DIRECTIVES DE REANIMATION 2010

Ce livre est un résumé des directives de réanimation 2010. Suite à un examen approfondi de la littérature scientifique disponible, l'ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) a rédigé un texte de consensus sur la réanimation. Ensuite, le Conseil Européen de Réanimation a établi les directives pour leur mise en pratique.
En collaboration avec le Nederlandse Reanimatie Raad, le Conseil Belge de Réanimation a développé ce guide précieux.

Vous pouvez télécharger le document ou vous pouvez commander pour 4,5 euros + frais d'envoi une version imprimée. A partir d'une commande de 100 manuels, vous pouvez bénéficier d'une réduction. Dans ce cas, veuillez contacter le secrétariat.

Résumé des principaux changements intervenus depuis les Directives 2005

Choisissez le sujet

BLS

Défib

ALS

EPLS

NLS

EDU

La réanimation de base

Les changements en réanimation de base (BLS) depuis les directives 2005 incluent les aspects suivants :

• . Les centralistes devraient être formés pour interroger les appelants, en suivant des protocoles stricts, afin de bien obtenir les informations nécessaires. Ces informations se concentrent sur la reconnaissance de l'inconscience et la qualité de la respiration. Lorsque l'inconscience (absence de réaction) et l'absence de respiration, ou la présence de toute respiration anormale, sont associées, le centraliste enclenche un protocol d'intervention pour « arrêt cardiaque suspecté». L'importance du gasping comme signe de l'arrêt cardiaque est soulignée.
• Tous les secouristes, formés ou non, devraient réaliser des compressions thoraciques sur les victimes en arrêt cardiaque. Insister sur le fait de réaliser des compressions thoraciques de grande qualité est essentiel. Le but devrait être d'obtenir des compressions d'une profondeur d'au moins 5 cm, à une fréquence d'au moins 100 par minute, de permettre une réexpansion thoracique complète et de minimiser l'interruption des compressions thoraciques. Les secouristes entraînés devraient également réaliser des ventilations dans un rapport compression/ventilation de 30:2. La réalisation de la réanimation par compressions thoraciques seules, guidée par téléphone, est encouragée pour les secouristes non entraînés.
• L'utilisation durant la RCP de dispositifs évaluation/feedback permettra un retour immédiat d'informations aux secouristes et est encouragée. Les données stockées dans les équipements de secours peuvent être utilisées pour contrôler et améliorer la qualité de l'efficacité de la RCP et fournir un retour d'informations aux secouristes professionnels durant des séances de débriefing.

Thérapies électriques : défibrillateurs externes automatisés, défibrillation, cardioversion et pacing

Les changements les plus importants repris dans les Directives 2010 de l'ERC, en ce qui concerne les thérapies électriques, incluent les points suivants :

L'importance de compressions thoraciques précoces et ininterrompues est soulignée tout au long de ces directives.

• . L'importance de minimaliser la durée des pauses en pré- et post-choc est particulièrement accentuée. Il est recommandé de poursuivre les compressions durant le chargement du défibrillateur.
• La reprise immédiate des compressions thoraciques après la défibrillation est aussi soulignée; en combinaison avec la poursuite des compressions durant le chargement du défibrillateur, la défibrillation proprement dite devrait être accomplie avec une interruption des compressions n'excédant pas 5 secondes.
• La sécurité des secouristes reste primordiale, mais il est reconnu dans ces directives que le risque d'accident pour le secouriste, lors d'une défibrillation, est très faible, particulièrement s'il porte des gants. L'accent est placé à présent sur un rapide contrôle de la sécurité, afin de minimiser la pause de pré-choc.
• Lors du traitement d'un arrêt cardiaque en extra-hospitalier, le personnel des services médicaux d'urgence devrait réaliser une RCP de bonne qualité en attendant l'arrivée, l'application et le chargement du défibrillateur; mais l'application de routine d'une période pré-spécifiée de RCP (par exemple, deux à trois minutes) avant l'analyse du rythme et l'administration du choc n'est plus recommandé. Pour les services médicaux d'urgences qui ont instauré une période définie de compressions thoraciques avant la défibrillation, étant donné le manque de données favorables ou non à cette stratégie, il est raisonnable pour eux de continuer cette pratique.
• L'administration de trois chocs consécutifs peut être envisagée si une FV/TV survient lors d'un cathétérisme cardiaque ou pendant l'immédiate période post-opératoire suivant une chirurgie cardiaque. Cette stratégie des trois chocs peut aussi être envisagée pour un arrêt cardiaque initial sur FV/TV devant témoin, lorsque le patient est déjà connecté à un défibrillateur manuel.
• La poursuite du développement des programmes de DEA est encouragée. Il est nécessaire de poursuivre le déploiement de DEA dans les espaces publics et résidentiels.

Réanimation avancée pour adultes (ALS)

Les changements les plus importants dans les directives de 2010 de l'ERC concernant la réanimation avancée (ALS) incluent :

• . L'accent est davantage placé sur l'importance de compressions thoraciques de haute qualité interrompues le moins longtemps possible au cours de toute intervention ALS : les compressions thoraciques ne sont interrompues brièvement que pour permettre des interventions spécifiques.
• Davantage d'insistance sur l'utilisation de « systèmes de suivi et de déclenchement» pour détecter les patients qui se détériorent et prévenir les arrêts cardiaques intra-hospitaliers.
• Sensibilisation accrue aux signes avant-coureurs associés au risque potentiel de mort subite d'origine cardiaque hors hôpital.
• Retrait de la recommandation pour une période pré-spécifiée de réanimation cardio-respiratoire (RCP) avant une défibrillation en dehors de l'hôpital consécutive à un arrêt cardiaque dont le service médical d'urgence n'a pas été témoin.
• Poursuite des compressions thoraciques pendant le chargement d'un défibrillateur - ce qui réduira au minimum la pause avant le choc.
• L'accent n'est plus placé sur le rôle du coup de poing précordial.
• L'utilisation d'un maximum de trois chocs consécutifs (rapprochés) en cas de fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire sans pouls (FV/TV) survenant dans le laboratoire de cathétérisation ou pendant l'immédiate période post-opératoire suivant une chirurgie cardiaque.
• L'administration de médicaments via un tube trachéal n'est plus recommandée - si un accès intraveineux ne peut être obtenu, les médicaments devraient être administrés par voie intra-osseuse (IO).
• Lors du traitement d'un arrêt cardiaque FV/TV, 1 mg d'adrénaline est donné après le troisième choc une fois les compressions thoraciques redémarrées et ensuite toutes les 3-5 minutes (au cours des cycles alternés de RCP). 300 mg d'amiodarone sont aussi donnés après le troisième choc.
• L'atropine n'est plus recommandée pour une utilisation de routine en cas d'asystolie ou d'activité électrique sans pouls (AEsP).
• Diminution de l'insistance sur l'intubation trachéale précoce à moins qu'elle ne soit réalisée par des personnes hautement qualifiées avec une interruption minimale des compressions thoraciques.
• Augmentation de l'insistance sur l'utilisation de la capnographie pour confirmer et surveiller en permanence le placement du tube trachéal et la qualité de la RCP et pour donner une indication rapide du retour à une circulation spontanée (RACS).
• Le rôle potentiel de l'échographie durant la réanimation avancée (ALS) est reconnu.
• La reconnaissance des dommages potentiels dus à l'hyperoxémie après RACS est acquise : une fois le RACS établi et dès que la saturation en oxygène du sang artériel (SaO2) peut être contrôlée de manière fiable (par oxymétrie de pouls et/ou analyse des gaz du sang artériel), l'oxygène inspiré est titré pour obtenir une SaO2 de 94-98%.
• Une approche beaucoup plus détaillée et une insistance renforcée sur le traitement du syndrome post-arrêt cardiaque.
• La reconnaissance du fait que la mise en œuvre d'un protocole global et structuré de traitement post-réanimation peut améliorer la survie des victimes d'arrêt cardiaque après RACS.
• Accent davantage placé sur l'utilité d'une intervention coronaire percutanée primaire chez les patients appropriés (y compris dans le coma) avec un RASC soutenu après un arrêt cardiaque.
• Révision de la recommandation pour le contrôle du glucose : chez les adultes avec un RACS soutenu après arrêt cardiaque, des valeurs de glycémie > 10 mmol/L (> 180 mg/dl) devraient être traitées, mais l'hypoglycémie doit être évitée.
• L'utilisation de l'hypothermie thérapeutique pour inclure les survivants dans le coma d'un arrêt cardiaque initialement associé à des rythmes pour lesquels un choc n'est pas indiqué aussi bien qu'à des rythmes avec choc indiqué. Le plus faible niveau de preuve en faveur d'un usage après un arrêt cardiaque associé à un rythme sans choc indiqué est reconnu.
• Reconnaissance du fait que bon nombre de prédicteurs acceptés de mauvais pronostic chez les survivants dans le coma d'un arrêt cardiaque ne sont pas fiables, en particulier si le patient a été traité avec l'hypothermie thérapeutique.

Prise en charge initiale des syndromes coronariens aigus

 Les changements dans la prise en charge du syndrome coronarien aigu depuis les directives de 2005 incluent :

• Le terme infarctus du myocarde sans ST sus-décalé- syndrome coronarien aigu (non-STEMI-SCA) a été introduit à la fois pour le NSTEMI et l'angine de poitrine instable parce que le diagnostic différentiel dépend de biomarqueurs qui peuvent être détectables seulement après plusieurs heures, alors que les décisions concernant le traitement dépendent des signes cliniques lors de la présentation.
• Les antécédents, les examens cliniques, les biomarqueurs, les critères de l'ECG et les scores de risque ne sont pas fiables pour l'identification de patients qui peuvent être renvoyés rapidement en toute sécurité.
• Le rôle des unités d'observation des douleurs thoraciques (CPU) est d'identifier, en recourant à des examens cliniques répétés, des ECG et des tests de biomarqueurs, ces patients qui exigent une admission pour des procédures invasives. Cela peut inclure des tests de provocation et, chez des patients sélectionnés, des procédures d'imagerie comme la tomodensitométrie cardiaque, l'imagerie par résonance magnétique etc.
• Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (NSAIDs) devraient être évités.
• Les nitrates ne devraient pas être utilisés à des fins de diagnostic.
• De l'oxygène supplémentaire doit être donné uniquement aux patients avec une hypoxémie, un essoufflement ou une congestion pulmonaire. L'hyperoxémie peut être nocive dans l'infarctus non compliqué.
• Les directives pour le traitement avec l'acide acétylsalicylique (AAS) sont moins strictes : l'AAS peut maintenant être donné par des témoins avec ou sans assistance d'un dispatcher du SAMU.
• Indications révisées pour les nouveaux traitements anti-plaquettaires et anti-thrombine pour les patients avec STEMI et non-STEMI-SCA basés sur la stratégie thérapeutique.
• Les inhibiteurs Gp IIb/IIIa avant une angiographie/intervention coronaire percutanée (PTCA) sont découragés.
• La stratégie de reperfusion en cas d'infarctus du myocarde avec élévation ST a été mise à jour :
  • Une angioplastie percutanée primaire (PTCA primaire ou PPCI) et la stratégie de reperfusion préférée à condition qu'elle soit effectuée en temps opportun par une équipe expérimentée.
  • Un hôpital proche peut être contourné par le service médical d'urgence (SAMU) à condition qu'une intervention coronaire percutanée primaire (PPCI) puisse être accomplie sans trop de délai.
  • Le délai acceptable entre le début de la fibrinolyse et l'inflation du premier ballon varie largement entre environ 45 et 180 minutes en fonction de la localisation de l'infarctus, de l'âge du patient et de la durée des symptômes.
  • Une « PTCA/PCI de secours » devrait être entreprise si la fibrinolyse échoue.
  • La stratégie d'une PTCA de routine immédiatement après la fibrinolyse (« PTCA facilitée ») est découragée.
  • Les patients avec une fibrinolyse réussie, mais dans un hôpital non équipé pour une PTCA devraient être transférés pour une angiographie et, éventuellement, une PTCA, réalisée idéalement 6-24 heures après la fibrinolyse (l'approche « pharmaco-invasive »).
  • L'angiographie et, si nécessaire, la PTCA peuvent être raisonnables chez des patients avec retour à la respiration spontanée (RACS) après un arrêt cardiaque et peuvent faire partie d'un protocole standardisée post arrêt cardiaque.
  • Pour atteindre ces objectifs, la création de réseaux incluant les SMUR, les hôpitaux non équipés pour PTCA/PCI et les hôpitaux qui le sont est utile.
• Les recommandations pour l'utilisation de bêta-bloquants sont plus limitées : il n'y a pas de preuve en faveur d'une utilisation de routine des bêta-bloquants intraveineux à l'exception de circonstances particulières comme le traitement des tachyarythmies. Dans les autres cas, il faudrait commencer les bêta-bloquants à faibles doses seulement après la stabilisation du patient.
• Les directives concernant l'utilisation de l'angiotensine anti-arythmique prophylactique, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (ECA) / des bloqueurs de récepteurs de l'angiotensine (BRAT) et des statines sont inchangées.

Réanimation cardio-pulmonaire de l'enfant

Les modifications principales dans ces nouvelles recommandations, concernant la réanimation cardio-pulmonaire de l'enfant, comportent :

• Reconnaissance de l'arrêt cardiaque - Les secouristes professionnels ne peuvent pas de manière fiable identifier en moins de 10 secondes la présence ou l'absence d'un pouls chez un nourrisson ou un enfant. Les secouristes professionnels devraient rechercher des signes de vie et, s'ils sont à l'aise avec la technique, associer à cette recherche la palpation du pouls, afin de diagnostiquer l'arrêt circulatoire et décider s'ils doivent ou non débuter les compressions thoraciques. La décision de débuter la RCP devrait être prise en moins de 10 secondes. En fonction de l'âge, le pouls central est recherché en carotidien (enfant), brachial (nourrisson), ou fémoral (nourrisson et enfant).
• Le rapport compressions ventilations (CV) utilisé chez l'enfant devrait être basé sur la présence d'un ou de plusieurs secouristes. Les secouristes non professionnels, qui habituellement apprennent seulement les techniques à un seul sauveteur, devraient être formés à utiliser un rapport de 30 compressions pour 2 ventilations, qui est identique à celui des recommandations adultes, et permet par conséquence à toute personne formée au BLS de réanimer un enfant avec un minimum d'informations additionnelles. Les secouristes professionnels devraient apprendre et utiliser un rapport CV de 15:2 ; cependant, ils peuvent utiliser un rapport 30:2 s'ils sont seuls et spécialement s'ils n'arrivent pas à réaliser un nombre adéquat de compressions. Les ventilations restent une composante très importante de la RCP en cas d'arrêt post-asphyxique. Les secouristes qui sont incapables de réaliser ou qui ne veulent pas réaliser le bouche-à-bouche devraient être encouragés à réaliser, au moins une RCP avec seulement des compressions thoraciques.
• L'accent est mis sur la réalisation de compressions thoraciques de qualité, d'une profondeur adéquate et avec des interruptions minimales pur réduire au minimum les moments sans débit cardiaque. La compression thoracique doit déprimer le thorax d'au moins 1/3 du diamètre thoracique antéro-postérieur chez tous les enfants (soit environ 4 cm chez le nourrisson et environ 5 cm chez l'enfant). Une réexpansion subséquente complète du thorax est soulignée. Pour les nourrissons, comme pour les enfants, la fréquence des compressions devrait être d'au moins 100 par minute mais ne pas dépasser 120/min. La méthode de compression pour les enfants comprend la technique à 2 doigts pour le secouriste isolé et la technique à 2 pouces avec encerclement du thorax si plusieurs secouristes sont présents. Pour l'enfant plus âgé, une technique à une ou deux mains peut être utilisée, selon la préférence du secouriste.
• Les défibrillateurs externes automatiques sont sûrs et efficaces lorsqu'ils sont utilisés chez l'enfant de plus d'un an. L'utilisation d'électrodes pédiatriques ou d'un atténuateur pédiatrique permet de délivrer entre 50 et 75 joules et est recommandée chez les enfants âgés de 1 à 8 ans. Si l'on ne dispose pas d'un atténuateur de puissance ou d'un défibrillateur manuel, un DEA adulte non modifié peut être utilisé chez l'enfant de plus d'un an. Il existe des cas reportés d'utilisation efficace d'un DEA chez des enfants de moins d'un an ; dans le cas rare d'un rythme défibrillable chez un enfant de moins d'un an, il est raisonnable d'utiliser un DEA (idéalement avec un atténuateur de puissance).
• Pour réduire le temps sans débit cardiaque, lors de l'utilisation d'un défibrillateur manuel, les compressions thoraciques sont poursuivies pendant qu'on applique les palettes ou les électrodes autocollantes (si la taille du thorax de l'enfant l'autorise)et que l'on charge le défibrillateur. Les compressions thoraciques sont brièvement interrompues une fois que le défibrillateur est chargé, pour délivrer le choc. Pour la simplicité et la concordance avec l'algorithme BLS et ALS adulte, une stratégie utilisant un choc unique de 4 J/kg (de préférence biphasique, mais monophasique est acceptable), sans augmentation ultérieure de la dose, est recommandée pour la défibrillation de l'enfant.
• Les tubes endotrachéaux à ballonnet peuvent être utilisés en toute sécurité chez le nourrisson et l'enfant en bas âge. La taille devrait être choisie en utilisant une formule validée.
• La sécurité et l'utilité de la pression cricoïde durant l'intubation endotrachéale ne sont pas établies. Dès lors, l'application d'une pression sur le cricoïde devrait être modifiée ou interompue, si elle entrave la ventilation ou interfère avec l'intubation.
• Le monitorage du dioxyde de carbone expiré (CO2), idéalement par capnographie, est utile pour confirmer la bonne position du tube endotrachéal et est recommandé durant la RCP pour évaluer et optimaliser la qualité de cette RCP.
• Une fois la circulation spontanée rétablie, la fraction inspirée en oxygène devrait être titrée pour limiter le risque d'hyperoxie.
• L'implémentation d'un système d'intervention rapide dans les services de pédiatrie peut réduire le taux d'arrêts cardiaques et respiratoires ainsi que la mortalité hospitalière.
• Les nouveaux thèmes développés dans les recommandations 2010 comprennent les canalopathies et plusieurs nouvelles circonstances particulières : trauma, ventricule unique pré- et post premier temps chirurgical, circulation après anastomose cavo-pulmonaire total et hypertension pulmonaire.

Réanimation des nouveau-nés

Voici les principales modifications apportées aux recommandations de réanimation à la naissance en 2010 :

• Pour les nouveau-nés sains, un délai dans le clampage du cordon ombilical d'au moins une minute à partir de l'expulsion complète du nouveau-né est maintenant recommandé. A l'heure actuelle, il n'y a pas suffisamment de preuves, pour recommander un délai approprié de clampage du cordon ombilical chez les nouveau-nés qui ont gravement souffert à la naissance.
• On recommande de réanimer les nouveau-nés à terme à l'air ambiant.
  Si, malgré une ventilation efficace, l'oxygénation (idéalement mesurée par oxymétrie pulsée) demeure insuffisante, l'utiliser d'une concentration en oxygène plus élevée devrait être envisagée.
• Les nouveau-nés prématurés de moins de 32 semaines d'âge gestationnel peuvent ne pas atteindre des valeurs transcutanées de saturation en oxygène aussi élevées que celles atteintes par les nouveau-nés à terme.
  Par conséquent un mélange d'air et d'oxygène doit être donné judicieusement et son administration doit être guidée par l'oxymétrie de pouls. S'il n'y a pas de mélange direct d'oxygène, utiliser ce qui est disponible.
• Juste après la naissance, sans les sécher, les nouveau-nés de moins de 28 semaines d'âge gestationnel doivent être complètement recouverts jusqu'au cou de film alimentaire ou d'un sac en plastique. Ils devraient alors être pris en charge et stabilisés sous un chauffage radiant.
• Ils doivent rester emballés jusqu'au contrôle de leur température, après l'admission. Pour ces nouveau-nés, la température du local d'accouchement doit être d'au moins 26°C.
• Le rapport compression ventilation recommandé reste de 3:1 en réanimation néonatale.
• Les tentavives d'aspirer du méconium du nez et de la bouche d'un nouveau-né en train de naître, juste après l'expulsion de la tête, ne sont pas recommandées. Si le nouveau-né est très hypotonique et apnéique, il est conseillé d'inspecter rapidement l'oropharynx pour enlever d'éventuels obstacles. Si le réanimateur a suffisamment d'expérience, une intubation ou une aspiration endotrachéale peuvent être utiles. Cependant, si les essais d'intubation endotrachéale sont prolongés ou ont échoué, il faut commencer la ventilation au masque, surtout si la bradycardie persiste.
• La voie préférentielle d'administration de l'adrénaline est la voie intraveineuse, à la dose de 10 à 30 µg/kg.
  Si la voie trachéale est utilisée, alors il est probable qu'une dose d'au moins 50 à 100 µg/kg, sera nécessaire pour obtenir un effet similaire à la dose intraveineuse de 10 µg/kg.
• Un capnographe ou détecteur de dioxyde de carbone exhalé, combiné à une bonne évaluation clinique, est la méthode la plus fiable pour confirmer le placement correct du tube endotrachéal chez les nouveau-nés en circulation spontanée.
• Les nouveau-nés à terme ou proches du terme, atteints d'encéphalopathie hypoxo-ischémique modérée à sévère, devraient, dans la mesure du possible, bénéficier d'un traitement par hypothermie. Ceci ne concerne pas les premiers instants de la réanimation (la réanimation immédiate), mais c'est important pour la stabilisation (les soins) post-réanimation.

Principes d'enseignement de la réanimation

Les problèmes principaux identifiés par le groupe de travail "Education, Implementation and Teams (EIT)" ou "Education, Mise en œuvre et Equipes" de l'International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), durant le processus d'évaluation des évidences scientifiques des Directives 2010, sont les suivants :

• Les interventions éducatives devraient être évaluées pour s'assurer qu'elles atteignent de manière fiable les objectifs d'apprentissage. Le but est d'assurer que les apprenants acquièrent et conservent les compétences et la connaissance qui leur permettront d'agir correctement en situation réelle d'arrêt cardiaque et d'améliorer ainsi le devenir du patient.
• De courtes autoformations par vidéo/ordinateur, avec une intervention minimale ou sans l'intervention d'un instructeur, combinées avec des execices pratiques, peuvent être considérées comme une alternative efficace au cours de réanimation de base (RCP et DEA) dirigé par un instructeur.
• Idéalement, tous les citoyens devraient être entraînés à la RCP standard qui comprend les compressions et les ventilations. Il existe toutefois des circonstances où l'entraînement à la RCP, avec les compressions seules, est approprié (par exemple, pour la formation opportuniste, avec une durée très limitée). Les personnes formées à la RCP avec les compressions seules devraient être encouragées à apprendre la RCP standard.
• La connaissance et les compétences de la réanimation de base et avancée se détériorent dans un délia aussi court que trois à six mois. L'usage d'évaluations fréquentes identifiera les individus qui ont besoin d'une formation de recyclage, pour les aider à maintenir leurs compétences et connaissances.
• La RCP avec dispositifs évaluation/feedback améliore l'acquisition des compétences en RCP, ainsi que leur rétention et devrait être considérée pendant l'entraînement à la RCP, pour le grand public et les professionnels de la santé.
• Une attention accrue sur les compétences non techniques, telles que le leadership, le travail d'équipe, les tâches de gestion et une communication structurée, contribuera à améliorer la performance de RCP et les soins aux patients.
• Les réunions d'équipe pour planifier tentatives de réanimation et des debriefings basés sur la performance pendant des tentatives de réanimation simulées ou réelles, devraient être utilisées pour aider à améliorer, aussi bien l'efficacité de l'équipe de réanimation que les performances individuelles.
• La recherche sur l'impact de l'entraînement à la réanimation sur le devenir réel du patient est limitée. Bien que les études sur mannequin soient utiles, les chercheurs devraient être encouragés à étudier et produire des rapports sur l'impact des interventions éducatives sur le devenir réel des patients.